您当前的位置：首页 > 知乎盐选

你敢一个人去拔牙吗？

知乎盐选 2022年12月22日 248 次阅读阅读原文

正在统计字数...

核心导读虽然我是医生，但我也害怕一个人拔牙，因为我遇到过一例拔牙后经历生死劫的病人。

虽然我是医生，但我也害怕一个人拔牙，因为我遇到过一例拔牙后经历生死劫的病人。
那天我在急诊科值班，没多久就接到口腔科电话，说有个病人情况不好，要送来急诊科抢救。我很少接到口腔科的求救电话，那是人生中第一次。
对方很急，匆忙挂了电话，不到一分钟，病人就到了抢救室门口。
我一看，就知道大事不妙。
病人是个年轻女性，满口是血，躺在转运床上，惊恐万分，同时嘴里念念有词，听不清她说什么。
几个口腔科的护士手忙脚乱地给她找血管、打针、输液。
口腔科医生和家属（病人老公）都很紧张，跟我大致讲了情况。
病人 29 岁，由于阻生牙、龋齿要拔除智齿，原本打算在牙科诊所拔的。
人家医生大概是觉得不好拔，所以让她来综合性医院牙科拔，所以就近来了我们医院。
一开始都还顺利，但就在下牙钳准备用力拔的时候，病人突然说不行了，难受，还没反应过来，人就开始抽搐了。
这把口腔科医生吓出了一身冷汗，赶紧停下手头上工作，呼唤病人没反应，心跳很快，血压测不出来。
考虑休克了，而且是神经源性休克，赶紧给肌注了半支肾上腺素，还想补液。
但病人血管不好找，没打上针，匆匆送来急诊科。
来的路上病人抽搐停止了，眼睛睁开了，但精神状态不大好。
我们的护士很快就把病人安排进了抢救室，吸氧，接心电监护，开静脉通道等。
病人休克了，血管的确难找，而且浑身冒汗，湿漉漉，几个年轻护士一时半会也找不到血管。
后来护长过来折腾了好一下子，才总算把针打上了。
我让护士赶紧给病人灌液体，病人休克了，血管里面的血容量多数是不足的，快速补液扩容总是对的，除了心源性休克。
但病人这么年轻，也没听说有心脏病情况，心源性休克可能性微乎其微。
生命体征测量出来了，心率飙到了 160 次/分（正常人心率 60-100 次/分），显著的心动过速了。
要么是患者休克原本心率快，要么是口腔科医生那半支肾上腺素带来的副作用，我猜两个原因都有。
血压也不行，只有 80/40mmHg，但据口腔科医生说，这都比刚刚要好了，刚刚在口腔科诊室时血压是测不出来的，吓尿了。
几个护士帮病人清理了口腔中积血，没多久又有鲜血出来，量不大，但看起来吓人。
病人老公已经泣不成声了，一个劲问我们怎么回事，该怎么办，是不是手术出了问题等。
我现在没心思跟他解释这么多，这些交给口腔科医生去处理了，我得集中精力，先把病人稳定下来。
一方面是抗休克，一方面是止血。
护士给病人开了两路静脉通道，而且用上了加压袋，一瓶 500ml 的生理盐水很快就怼完了，这出乎我的意料。
我原本以为外周静脉补液可能不顺畅了，准备给她打个深静脉通道快速补液，这下看来，深静脉穿刺可以暂缓。
规培医生给我汇报，病人血糖测出来了，问题不大，没有低血糖。
体温也量出来了，38.8°C。
病人发热了。
这是神经源性休克吗？我对这个诊断产生了质疑。
少数病人在剧烈疼痛、创伤等情况下，会导致血管舒缩障碍，出现血管扩张等病理生理改变。
这势必会造成相对性血容量不足，后果就是全身各脏器都会缺血缺氧，出现休克状态。
尤其是大脑，一旦缺血缺氧，就可能抽搐、昏迷。
由于这种休克主要是由于神经调节出了问题，所以称之为神经源性休克。
但神经源性休克，不应该有发热啊！
发热往往意味着什么？规培医生都知道，多数情况下意味着病人有感染啊。
当然，严重的应激也会有发热，病人经过刚才这么一阵折腾，应激是不可避免的。
口腔科医生安抚了病人家属后，拿来了外用止血药和纱布，给病人做了口腔局部止血，效果还行，出血量有所减少。
但病人心率一直还是很快，血压也提升不满意，而且精神状态还是差。
这显然是不对的。
口腔科医生也跟我说，之前他处理过神经源性休克病人，也是在拔牙途中出现问题。
但那个很快就恢复了，不像今天这个，搞到来了急诊科抢救室。
我称赞他反应及时，这要是在牙科诊所搞这么一出，可能真的人就没了，等送来医院抢救，那黄花菜也凉了。
难怪人家牙科诊所不愿意接收。
这么看来，牙科诊所还是有自知之明的。
口腔科医生苦笑，私底下跟我说，他也没想到会有这种状况。
单纯从牙齿情况来看，并不算太复杂，可能是病人太敏感了，也不排除是自己局麻药用得不够多，还有些疼痛。
加上病人原本就很害怕，才发生了这不愉快的一幕。
现在想想，都还心有余悸。
但总算抢救及时，病人没有发生心跳骤停，否则后果不堪设想。
看得出口腔科医生有些放松了，毕竟病人来到了急诊科。
但我不得不打击他，说病人情况还没稳定下来的，随时可能再次爆发，甚至更加严重。
「病人出血很多吗？」我问口腔科医生。
他跟我说这个出血量并不算多，也就是在病人抽搐的那会儿搞到口腔出血了，看起来吓人，但还行，肯定不至于出血性休克。
口腔科医生懂我意思。
病人血压低，经过补液扩容抗休克，刚刚在口腔科还用了半支肾上腺素，但血压还是上升不甚理想，我得排除其他原因，不能满足于神经源性休克这个诊断。
如果病人口腔有大量出血的话，那是可以导致失血性休克的，除了有效地止血、输血，其他的抗休克手段效果有限。
我问口腔科医生，拔牙前有没有抽血化验的，病人凝血功能有没有问题。
万一病人凝血不好，那是可能造成大量出血的，虽然外面看起来出血不多，但万一血液都往肚子里面流了呢，万一病人都吞了下去呢。
我不是不相信口腔科医生，实在是要排除所有能想到的因素。
口腔科医生说，他们拔牙术很少会常规抽血的。
我不敢相信，拔牙这种看起来这么凶险的手术，不需要常规化验的吗？
真的不用。
基本上不用。
就连血常规都没有。
口腔科医生跟我说，拔牙术看起来暴力，又是钳子又是锤子的，但绝大多数人都很顺利，很少出意外的。
业内也没听说过哪家医院常规给病人抽血化验，再来拔牙。
我算是被科普到了。
但不管怎么样，病人现在必须抽血化验。
我一早就嘱咐护士了，常规那一套，尤其是凝血指标必须要查，感染方面指标也要查。
我给病人常规听诊了心肺，除了心跳快，没发现其他问题。
但她出汗的确多，都是休克给闹的，也跟发热有关。
我嘱咐护士继续给她灌液体，把汗液丢失的水分补回去。
这种考虑神经源性休克的病人，除了用血管收缩药（肾上腺素就是最强大的收缩血管药物）以外，及时补充血容量也是很重要的。
口腔科医生再次给病人检查了口腔情况，确认出血没有加重后，准备离开。
我问他跟家属谈得怎么样，他说病人老公总体还能理解，只要病人能恢复，一切都好说。
就这时，护士过来跟我说，病人体温 40°C。
什么？
刚刚不是 38.8°C 吗？是不是搞错了，再量多一次。
护士说换了两把体温枪了，都是 40°C，现在正用水银体温计重新量一遍。
护士也觉得这个体温升得有点不可思议，没多久前还不到 39°C，现在飙到了 40°C，这速度也太快了。
我摸了摸病人手脚，的确有滚烫的感觉。赶紧给她物理降温。
水银体温计测出来的结果比体温枪更高，40.3°C。
真见鬼了。
这真的不是神经源性休克，我低声告诉口腔科医生。
这已经是我第二次怀疑这个问题了。
哪有神经引起的休克会有这么高的体温的。
但感染性休克会！严重的感染引起的休克，会有显著体温升高！
口腔科医生也疑惑，说病人拔牙前状态还挺好的，没听说有感染。
如果龋齿有炎症、化脓等情况，他是绝对不会动手给拔牙的。
我其实是担心会不会拔牙的时候，他动作太大太粗鲁，导致牙齿周围组织损伤剧烈，继而有大量细菌入血。
大家都知道，口腔里面微生物特多，细菌、病毒、真菌什么都有，尤其是烂掉的牙齿，脏得不得了，藏污纳垢的。
如果大量微生物短时间通过破损组织入血的话，不就会导致严重感染、脓毒症吗？
感染性休克也不无可能啊。
口腔科医生脸色不好看，跟我强调，拔牙过程总体顺利，并没有造成很严重的周围组织损伤，怎么可能导致大量细菌入血呢。
其实我也只是一个担心而已，并无证据。
我知道这么说会让他不高兴，被人质疑自己工作的专业性，肯定是不舒服的。
如果不是这样，又怎么解释病人的高热呢？
又怎么解释病人的休克状态迟迟没有纠正呢？
我当然信任同事，口腔科医生肯定不会骗我，他说没有严重损伤那就是没有，这个做不了假的。
否则到时候我一掀开病人嘴巴不就看得一清二楚了吗，他没必要在我面前说谎。
就这时，规培医生拿到了病人的抽血化验结果。
病人除了血里面白细胞计数偏高，其余的没有多大异常。
血红蛋白、血小板、凝血指标都是正常的，脑钠肽（反应心功能状态的一个指标）、心肌损伤标志物那一套也都是正常的。
我百思不得其解。
病人明明有休克，而休克类型就那么几种，低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、感染性休克、梗阻性休克。
从病人情况来看，心源性休克是没证据的，可能性最低的，毕竟年轻，家属也说了没有心脏疾病史。
低血容量性休克（比如出血过多引起）可能性也排除了，因为血红蛋白是正常的，没有失血。
血小板、凝血指标也是正常的，证明病人并不会有大量的出血。
过敏性休克要警惕，但病人没有过敏病史，食物药物都没有过敏，这是她老公跟我们再三明确的。
而且过敏性休克病人往往会有明显的过敏表现，比如皮肤瘙痒、红斑等，这些病人都没有。
另外，即便是过敏性休克，这半支肾上腺素下去，加上大量补液抗休克，应该是能很快缓解病情才对的。
但现在病人心率还是飙地很快，血压依旧不到 90/50mmHg，整个人的精神状态不大好，所以真的不像过敏性休克。
神经源性休克或许会有，但绝对不仅仅有它，单纯一个病人发热就无法解释。
而梗阻性休克常见的病因是肺动脉栓塞、心包压塞等，这些都是致命性疾病，但病人没有类似病史，也没有相关表现，不支持。
再说，梗阻性休克也不会有高热啊。
高热，这是病人很大的一个特征。
加上病人的血白细胞计数是升高的，这些都指向说，病人是个感染，而且是个最严重的感染，感染性休克。
不管口腔科医生认不认同，我都得给她用抗生素了，还要覆盖厌氧菌感染，因为龋齿里面有不少厌氧菌。
而且用抗生素之前，我得给病人抽血培养。
病人如果真的有细菌入血，那血培养应该会是阳性的，那时候就证据确凿了。
我这么做并不是不相信口腔科医生，而是在努力想办法解决病人的问题。
当然，病人在我手上，我用什么药也不用跟口腔科医生汇报。
口腔科医生先回去了，但我得跟家属好好谈谈。
病人老公已经吓得磕磕巴巴，但他说了一句话，不管怎么样，都要想办法救他老婆。如果出了事情，大家都不会好过。
他什么意思，我当然知道。
我也没有跟他明确说是拔牙引起组织损伤、细菌入血、脓毒症、感染性休克这样的话，而是说不排除有感染，先按感染性休克治疗。
这个病很重，但我们会全力以赴。
同时给他下了病危通知书。
我正想着让 ICU 医生下来看看，要不要收入 ICU 治疗算了，既然都考虑感染性休克了，那治疗肯定不是三两天的事情，这病人放在急诊科不行。
就这时，护士冲出来喊我，
病人呕吐了，而且说胡话。
我拔腿就往抢救室跑，病人床旁有一堆呕吐物，床上被子也有。
病人则手舞足蹈，说一些不着边际的话，跟刚刚很虚弱乏力淡漠的状态完全判若两人。
她谵妄了！
这是我第一时间的判断。
谵妄，是一种意识障碍表现，就是病人说胡话，精神错乱，她要从床上爬起来，还扯身上的针管，这是万万不能的。
我赶紧让护士给她推一支氟哌啶醇，一种抗谵妄药物。
不管什么原因引起的谵妄，当务之急都是先把她稳定下来，否则她乱动之下可能把所有针管都扯掉了，那就棘手了。
病人逐步稳定下来，眼睛闭上了。
血压也进一步降低了。
这在我意料之中，抗谵妄药物、镇静药物都有一个副作用，那就是会导致血压降低。
另外，病人原本就是休克血压，等整个人安静下来后，血压就更低了。
除了快速补液抗休克，使用血管活性药物（升压药）以外，我做了一个新的决定，那就是给她气管插管上呼吸机。
病人感染性休克，病情危重，全身各脏器都可能缺氧，单纯吸氧已经无法满足需求了。
再加上病人有呕吐，我怕再有呕吐的话会造成误吸入气道，那就更麻烦，干脆直接气管插管上呼吸机，一来保障氧气供应，二来保护呼吸道。
我让规培医生打电话通知 ICU 医生。
接着跟家属简短沟通，他同意所有治疗，也都签了字。
我便直接给病人插了气管插管，接上呼吸机，操作比较顺利。
ICU 医生风尘仆仆赶过来，了解完情况，基本同意感染性休克的判断。
毕竟病人高热、血白细胞计数升高，又有休克，感染性休克的诊断应该是没问题的。
他还说之前见过一个肺炎克雷伯杆菌引起的脓毒症、感染性休克，发病也是巨快，特凶险。
但他有个疑问，感染灶在哪里呢？
如果是在牙齿周围的软组织损伤、血管损伤，那还是得口腔科来处理这个原发病灶啊，单纯用抗生素也不行。
我们俩斟酌着，先收入 ICU，按照感染性休克治疗。同时请口腔科会诊，让他们看看口腔情况，再酌情处理。
但现在的问题是，ICU 没有床位了。
不行，得想办法挪张床位，这病人放在急诊科肯定不行，我们人手也不够，分身乏术啊。
ICU 医生便打电话给他们主任汇报，看有没有其他办法。
他们主任说，如果病人实在严重，一定要住 ICU，那就只能是 ICU 自己先转走一个病人，腾出一个床位，才能收她。
他们主任最后说了一句话，由于我就在 ICU 医生旁边，我也听得清清楚楚。
他说，病人前后不到 1 小时就进展这么快，别光想着感染性休克啊。
你见过细菌入血这么快的感染么，病人还有没有其他的非感染因素啊！
这句话犹如闪电一样，直击我内心深处。
这也正是我担心的东西，苦于一直找不到其他的解释啊。
过敏性休克、神经源性休克都不像啊，起码无法单独解释病人现在这个状况。
其他的休克也都证据不足啊！
「病人有没有甲状腺的问题啊？」ICU 主任在电话那边又说了一句。
ICU 医生说好像没有，然后他转头望着我，希望我给一个答复。
但此刻得我，真的像被雷劈中了一样，没办法张口说话，也没办法挪动脚步。
我后背一阵冷汗，毛孔都竖立起来了。
ICU 医生看出了我的异样，很疑惑，许久我才开口给他回了一句，病人的甲状腺，好像是肿大的。
ICU 医生不敢相信，因为我刚刚没有跟他说这个情况，家属那边也没有提供这个情况。
我也不是忘了跟 ICU 医生说，实在是我也是刚刚才知道的。
如果不是 ICU 主任提醒，我甚至都不知道病人甲状腺是肿大的。
在 ICU 医生来之前，我给病人做了气管插管。
在气管插管的时候，我好像是发现病人脖子稍微粗了一点，甲状腺似乎是有肿大的。
但由于当时情况紧急，我也顾不上那么多，尤其是甲状腺轻微肿大也不是什么大事，不影响大局，所以我没有深究。
后面我就没再理会这件事了。
直到 ICU 主任在电话里面的一句提醒，才让我如梦初醒、恍然大悟。
放下电话后，我和 ICU 医生上前再次给病人仔仔细细检查了脖子、甲状腺情况，发现病人甲状腺的确是有肿大的，但不算特别明显，不留意则发现不了。
甲状腺肿大意味着什么？又跟病人的生死有何关联呢？
规培医生摸不着脑袋。
我和 ICU 医生细数着病人的情况，突发的高热、显著的心动过速、全身大汗淋漓、精神症状、呕吐、休克……这一切一切，都提示病人可能有甲状腺危象啊！
一想到甲状腺危象，我顿时能感到自己手心变得冰凉，心脏都提到嗓子眼了。
是啊！感染性休克怎么会进展如此迅速呢？
即便牙齿周围有明显创口，细菌可以入血，但又怎么能够在 1 个小时以内发生天翻地覆的变化呢？
病人由一个好端端的人，好端端的一个年轻人，怎么能够因为感染而在顷刻之间差点毙命呢？
但有一个疾病，它像极了严重感染、脓毒症、感染性休克，可以有高热、大汗、心跳过速、恶心、呕吐、精神异常、休克甚至昏迷。
它的爆发力相当强，能在极短时间内搅乱病人身体，让我们焦头烂额。
那就是甲状腺危象！
当一个病人有甲状腺功能亢进症（简称甲亢），尤其是没有得到及时有效的治疗时，这时候进行任何手术，包括拔牙术，加上精神应激（比如疼痛、紧张等），都可能诱发甲亢加重。
甲状腺会在短时间内释放大量甲状腺激素进入血液循环，这些甲状腺激素堆满了血管，它们到处折腾，让病人原本就有的甲亢症状变得更加明显，更加极端。
就像这个病人一样，突然出现休克、高热（往往＞40°C）、心动过速（往往＞160 次/分）、全身大汗淋漓、恶心、呕吐、意识障碍等，这就是甲状腺危象了！
如果抢救不及时，甲状腺危象的死亡率有 20% 以上。
想到这一层，我心里无比懊恼和害怕。
如果我一直按感染性休克治疗，而且没有及时联系 ICU 医生，又没有听到 ICU 主任的提点，那后果真的不堪设想。
因为我一开始的诊断思路就错了，病人虽然像感染，但压根不是感染性休克，而是甲状腺危象。
我开始责怪自己刚刚对口腔科医生若有若无的指责了，如果真的是甲状腺危象，那就真的怪不了人家，不是创口的问题，而是甲状腺的问题。
ICU 医生说，口腔科医生还是有责任的，人家小姑娘有甲状腺肿大，他怎么就没发现呢。这种情况下还敢拔牙，想必没出过事故。
我无地自容，我一开始也没发现啊，也看漏了。
再说，口腔科医生说了，他们拔牙基本上都是不做检查的，一般情况良好的就直接上麻药钳出来了，抽血化验那一套太费事。
另外，病人虽然有甲状腺肿大的事实，但也只是我们俩手摸到而已，并没有经过彩超的证实，究竟是否有甲亢，也还是未知数，还得抽血确认。
至于考虑是甲状腺危象引起当前的困局，也只是我们三人（加上 ICU 主任）的猜测和分析而已。
让内分泌科也过来看看吧，多个人，出个主意。
如果真的是甲状腺危象的话，让他们指导一下治疗也是好的。
我也是这么想。
内分泌科医生很快就赶过来了，但由于是个年轻的住院医师，也拿不准，便向主任汇报了病人情况。
主任听完后，觉得不能排除甲状腺危象，或者说很像甲状腺危象，这病耽误不得，可以先直接按甲状腺危象处理。
否则病人可能死于高热虚脱、心力衰竭、肺水肿等。
我把商量的结果告诉了病人老公，他估计也听不明白什么是甲状腺危象，但他知道了这个病是很凶险的，搞不好随时丢了性命。
ICU 还是得去。
在等待 ICU 床位的时候，我们先给病人插了胃管，鼻饲了大剂量的丙硫氧嘧啶（PTU）。
这是一种很常用的治疗甲亢的药物，平时用的剂量偏小，但抢救甲状腺危象，剂量要大。
还用了普萘洛尔，一种β肾上腺素受体阻滞剂，能显著拮抗交感神经，把心率降下来。
氢化可的松（一种激素）也用了，激素是强大的抗炎、抗休克药物，抢救甲状腺危象也是必不可少的。
ICU 医生跟病人老公说，如果这些药物治疗都不能缓解病情，到时候可能得用上血液净化了。
就是给病人大静脉插个管子，把血液引出体外，清除掉过多的甲状腺激素、炎症介质等，再把血液输回体内，这会对治疗有帮助。
家属统统同意。
当天病人就收入 ICU 了，后面也完善了检查。
第二天我给 ICU 医生打电话，他告诉我，抽血结果回报了，病人血里面甲状腺激素是升高的，彩超看到甲状腺是肿大的，诊断甲亢证据确凿，甲状腺危象也是存在的。
内分泌科主任也过去会诊了，指导了治疗。
病人真的不是感染性休克，也不是普通的神经源性休克、失血性休克，而是甲状腺危象！
这个差点让我栽跟头出事故的疾病，永久在我心里烫下烙印。
如果不是 ICU 主任一句话，病人和我都会遭殃。
后来病人顺利恢复了，没有留下明显后遗症。
据说口腔科医生内部也进行了讨论，讨论内容我就不知道了。
我也问了其他医院一些口腔科医生，他们给我的反馈是，拔牙真的不用进行什么术前抽血检查，一般都不会有问题。
之所以这次出了问题，是因为病人自己本身有甲亢，但因为症状不是太明显，她自己没留意没去医院，所以没发现，也就没有告知口腔科医生。
口腔科医生没有发现她甲状腺肿大，也没有发现术前她偏快的心率，还以为那是紧张导致的，其实是她甲亢作祟。
也算经一事长一智吧。
我也反思了，自己干哪一行，就容易把那一块的疾病先入为主。
心内科的医生看什么胸痛都是心肌梗死，消化内科医生看什么腹痛都要排除胃溃疡，我见感染性休克多，那看什么休克都会想到感染性休克。
就好像你手里有一把锤子，那看什么都像钉子一样。
还是得开拓视野。
科普小课堂：拔牙前有哪些注意事项？
口腔科牙拔除术安全吗？
总体来说，是很安全的。不要因为一个个例就否认拔牙，而不敢去拔牙。口腔科存在那么多年，遇到类似情况的也是屈指可数。
拔牙术有什么禁忌症？
一般来说，有一些血液系统疾病是不适合拔牙的，比如严重贫血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙后可能出血止不住，已经可能产生严重感染。
还有严重的心血管疾病，比如严重的心衰、心绞痛也不适合拔牙。
糖尿病如果没控制好，拔牙也容易感染。严重肝病也不适合拔牙，怕出血，所以也要先控制肝病。
女性患者，月经期、妊娠期都不大适合拔牙，容易导致流产和早产，妊娠期如果一定要拔牙，最好是在妊娠中期（第 4、5、6 个月）较为安全。
甲亢也是不适合拔牙的，得首先控制好甲亢，不管是药物治疗还是手术治疗，病情稳定再去拔牙，否则可能会诱发甲状腺危象，当然仅仅是有可能而已，不是一定会。
休克有多少类型？
普通人只知道休克，不知道休克也是有很多类型的，不同休克抢救方法也有区别。
常见的休克类型有感染性休克、低血容量性休克（包括失血性休克）、心源性休克、梗阻性休克，还有神经源性休克、过敏性休克等。
甲亢会有什么临床表现？
甲亢，指的是甲状腺功能亢进症，简称甲亢。
甲状腺是人体一个内分泌器官，能分泌甲状腺激素，这些激素对人体是很有帮助的，对人体的生长发育、各种生理活动都有帮助，但激素过多也是不好的。
如果某种因素导致甲状腺激素分泌增多了，那就是甲亢了，病人会有容易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等表现，女性还会有月经稀少可能。
但不是所有病人都有这么典型的表现。
甲状腺危象是什么？
当甲状腺激素突然猛烈增加、导致甲状腺毒症急性加重的一个表现，发生原因与甲状腺激素大量进入血液循环有关。多发生与较重甲亢未予治疗或者治疗不充分的病人。
临床表现有：高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重病人会有休克、心衰、昏迷等，死亡率可在 20% 以上。备案号:YXA1ogBKklmH5DMdkp1sdPdj

赞赏本篇 (8)