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知乎盐选 2022年12月26日 192 次阅读阅读原文

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核心导读我参加过一场惊险的开颅手术，切开了脑皮层，闻到了一股恶臭味，接着看到了黄白色脓性液体流出……

我参加过一场惊险的开颅手术，切开了脑皮层，闻到了一股恶臭味，接着看到了黄白色脓性液体流出……
今天想和大家分享一个由头痛引起的惊险病例。
病人姓刘，男性，42 岁，某工厂工人。
3 天前，病人开始有头痛，主要是双颞部（太阳穴附近）疼痛为主，一阵一阵的，同时还觉得头昏，提不起精神。
一开始，他以为是普通感冒，去药店买了药。
但药吃了没效果，头痛反而更严重了，不得已来我们医院急诊。
当时我值班，我们急诊科医生，见到头痛的中年男性都是非常警惕的，尤其是这种痛到受不了了来医院的。
因为轻微头痛，他肯定不会来急诊，除非实在是痛到没办法了。
病人说，头痛厉害，影响了工作生产，想先拿点药吃吃。
他还是以为他的头痛是小问题，只不过是药店的药不给力而已。
我却不是这么看的，万一是脑出血、脑梗死怎么办？
我问了病人很多问题，包括有没有呕吐、喷射性呕吐、走路是否正常，有没有一侧肢体乏力等等，病人都说没有，就是头痛而已。
我不放心，特意让他站起来走了几步路。
还好，步态是稳定的，神经系统查体，也没有发现明显异常。
他也说没有头部撞击病史，看起来不像是脑中风。
可能的确是个普通头痛，比如偏头痛、紧张性头痛而已。
但为了以防万一，比如说脑肿瘤长大了，也会引起头痛，部分病例还会呕吐，甚至影响视力等等。
「要做个颅脑 CT 看看。」我说。
病人有点不愿意，「不就是一个头痛吗，怎么还要扯上 CT 了。」
几百块的 CT，他有点不舍得。
但最终，病人还是被我说服了。
我说：「你头痛了 3 天，而且一天比一天严重，不做 CT 你也睡不着，我也睡不着。万一你突然在我面前倒下了，抢救都没个头绪。」
「那就做吧。」病人同意了。
结果很快出来了，果然不出所料，病人的头颅 CT 真有问题，但不是脑出血，也不是脑肿瘤，看起来像是左侧小脑半球有个圆形病灶，考虑是急性小脑半球梗死。
脑梗死！
我把结果告诉他时，他不肯相信，说：「人家脑梗死都是瘫痪的，我现在手脚活动这么好，能走能跳，怎么就脑梗死了呢。」
人脑有很多功能区域，不同地方梗死，当然症状不一样。有人脑梗死会瘫痪，有些人会失语讲不了话，有些人会直接昏迷，也有些人头痛等等，不能一概而论。
「现在头颅 CT 看得清楚了，不相信也得信，这个病得住院，搞不好会出人命的。」我斩钉截铁地跟他说。
其实我自己也吓出一身冷汗，幸亏强烈要求他做了 CT，否则如果患者自己回到家后昏迷了，那就后果不堪设想，不仅患者倒霉，我也跟着遭殃。
我赶紧叫了神经内科医生下来会诊。
神内医生看了病人后，建议进一步做核磁共振，看得清晰一些。
毕竟 CT 上这个病灶只是初步而已，这样的病灶除了可能是脑梗死，也可能是细菌感染灶，甚至是脑肿瘤，都有可能。
CT 看得没有核磁共振清楚。
「核磁共振是不是更贵？」病人担心的是这个。
「现在不是谈这个的时候了，现在谈的是能不能保住小命啊兄弟。」神内医生苦口婆心劝说。
病人没办法，只好把妻子叫过来，在我们的坚持下，住院治疗，住入了神经内科。
后来我了解到，患者没有发烧，抽血查的感染指标也不高，也没有中耳炎、牙周脓肿等病变。
神经内科医生认为，不大可能是由这些地方的细菌侵入脑而引起的感染，脑脓肿的可能性不高。
倒是小脑半球梗死的机会最大。
从 CT 上看，脑肿瘤也不大支持，因为脑肿瘤是个慢性过程，而患者头痛仅有 3 天，进展也比较快，用血管的梗死来解释会更加符合。
「不猜了，直接给他查个头颅 MRI（核磁共振）便可。」神内主任拍板。
当天就约了核磁共振，结果出来了。
左侧小脑半球类圆形病变，T1WI 呈低信号，边界模糊；DW1 呈高信号。结合病史，尤其是患者还有高血压病史，又吸烟，考虑左侧小脑半球急性梗死。
这回没跑了，核磁共振一锤定音，就是个脑梗死，部位在小脑半球。
所以患者会有头痛、头晕表现。再晚一点来，病变扩大的话，后果不堪设想。
病人也被吓得不轻。
既然是脑梗死，那就按照脑梗死来治疗，脱水、扩张血管、改善循环等等药物治疗，目的都是减轻梗死范围，减轻局部脑组织的肿胀，恢复脑组织灌注，争取保留住更多的脑组织。
但前后治疗了 2 天，病人的头痛非但没有好转，似乎还有加重的趋势。
这就纳闷了。
病人也开始不耐烦了，言语之内有点责怪医生，是不是用错药了。
后来上级医师查房，觉得有些不妙。
不应该啊，即便没好转，也不应该加重的，是不是还漏掉什么。
或者说病情是不是变化了，必须要复查头颅 MRI 了。
又做核磁共振？
病人害怕了，那玩意太吵了，在机房里面就跟装修现场一样，吵得不得了，一吵头就更痛了。
「能不能做 CT，不做 MRI？」病人问。
「那不行，CT 看不清楚，看脑组织还是 MRI 最好，而且这次要做增强。」神内的医生很坚定，没得商量。
病人认命了，那就做吧，好过在这等死。
进入 MRI 机房时，病人头更痛了。但仍然坚持下来了，顺利做完了检查。
结果很快到了医生手里。
这回 MRI 结果显示：左侧小脑半球外侧靠近皮层处可见约 2x2x2cm 占位，病灶周围中度水肿，增强提示病灶边缘不规则环形强化，考虑星形细胞胶质瘤或淋巴瘤。
「对，是脑肿瘤，不是脑梗死。」
医生跟病人解释：「脑梗死急性期有时候跟脑胶质瘤非常难以区分。」
晴天霹雳。
病人快要被逼疯了，不是说是脑梗死吗，怎么这会儿变成脑肿瘤了。
「肿瘤是不是癌症的意思。」病人虽然生气，但内心的害怕更多。
脑肿瘤意味着什么，虽然神内医生还没解释，但他已经隐约感觉到了。
第一次做的核磁共振是平扫，没看得太清楚，这次核磁共振是打了对比剂的，是增强扫描，所以看得更准了，而且又过了几天时间，病变更明显，所以看起来像是脑肿瘤，星形细胞胶质瘤。
医生说：「在所有脑肿瘤中，发病率最高、治疗最为复杂、最难以治愈的是胶质瘤。」
「为什么我们按照脑梗死治疗没效果，就是因为你根本不是脑梗死，而是脑肿瘤，而且还是胶质瘤。」神内医生解释说。
「脑梗死和脑肿瘤根本就是两码事了，脑梗死是血管的问题，而脑肿瘤就是脑细胞的问题了。」
既然考虑是脑肿瘤，那就只能交给神经外科了，神经内科处理不了。
病人被安排转科到了神经外科。
外科医生说：「胶质瘤不是好东西，但它也分低级别和高级别的，治疗难度也不一样，预后也不一样，这个还需要进一步评估。不管怎么样，头痛都是这个肿瘤最常见的症状。」
要手术了。
打开大脑，取出病变明确组织学和分子病理诊断，确定是什么性质、什么级别的肿瘤，再制定相应的处理方法。
同时手术也能够缓解肿块的占位效应，能显著减轻头痛，而且能延缓肿瘤生长速度。
「开颅吗？」病人这回胆儿都吓破了。他压根没想到会到开颅手术这一步。
人被开了颅，还能吗？
「目前看起来，这是唯一的办法了。」外科医生说。
如果是低级别星形细胞瘤，很多人能活得很好。如果是高级别星形细胞瘤，肿瘤生长迅速，治疗效果也差，预后也差。
病人一夜间老了十岁。
「那就手术吧，能做多少算多少。」
我后来去看他，他跟我说，当时想想自己家里还有小孩，父母年迈，自己总不能就直接放弃了。倒是医药费是个难题，但也总得想办法。
手术前完善检查，又给病人做了胸部 CT，没想到有了个极其意外的发现。
胸部 CT 看到左肺下叶有个 1cm 大小的圆形肿块，并且发现了重大的淋巴结。
这是什么?
影像科医生给出了他们的意见，肺部这个肿块看起来像是癌，肺癌。
这下事情变得复杂了。
神经外科医生找了胸外科、影像科医生一起讨论，当时我也去了。
怎么回事呢，最终大家统一了看法，应该是现有肺癌，然后转移到大脑，叫作肺癌脑转移。
小脑那个病灶看来不是原发的胶质瘤，而是肺癌这边转移过去的。
这又推翻了之前的诊断。
病人内心七上八下，他多么希望这是一场梦而已。
家属开始觉得我们医院不可信了。
「一开始说是脑梗死，后来说是脑胶质瘤，现在又说什么肺癌脑转移。
「这到底几个意思，到底哪个是对的，哪个是错的，还有没有一个明白人？
「病人是这样被你们猜来猜去的吗？」
我们其实对于误诊也有愧疚，但毕竟病情复杂，一开始就能做出明确诊断的估计没几个人。
于是，我们跟病人家属商量。
「这样吧，我们帮你联系更高级的医院，你拿着片子过去找教授，让他们看看，评估评估是不是这个情况。你也可以自己联系外院教授，多看看。」
家属这才作罢。
家属奔波了几天，跑了几家医院，人家都说，应该是颅内转移瘤，像是肺癌脑转移可能性最高。
「这是个癌症晚期了，」一个教授说了家属最不愿意听到的话。「肿瘤一旦有远传转移，那就是晚期。」
家属差点瘫倒在地。
回到我们医院，管床医生跟家属商讨下一步的诊疗计划。
病人的哥哥也来了，他的经济状况比弟弟好一些，说可以帮忙承担很多费用。
但家属最终的意见是撤离我们医院，换到更高级别的医院去。
连续 2 次做出错误诊断的医院，他们的医疗水平是否可靠，家属心里有问号。我们也理解。
管床医生也不便强留，这是病人及家属的决定。
万万没想到，就在准备转院的当天，患者病人又出状况了。
而且是危及生命的状况。
病人先是说头痛剧烈，快忍不住了，没几下，人就直接昏迷了，并且伴随着呼吸异常。
这是最危急的状况，病人可能马上就不行了。
我们也紧张了。
很可能有新发脑出血脑梗死，或者其他肿瘤相关情况，否则不会进展这么快。
医生强烈要求，马上推过去做个头颅 CT，迅速了解情况后推入手术室手术。
家属六神无主，不知所措。
主任也来了，强烈要求做 CT，然后看情况要不要上手术台。
他对家属说：「再迟疑，人就没了。这时候谁犹豫，谁就是凶手。但丑话也说前头，万一病人不幸死在手术台上，可怨不得我们。大家愿意冒险，他才有一线生机。」
家属一咬牙，同意了。
马上做了头颅 CT，而不是核磁共振，核磁共振耗费时间太长，等不及，而 CT 只需要几分钟，结果马上就出来了。
CT 显示左侧小脑半球水肿更加明显了，而且四脑室受压变形。
这是非常紧急的情况了。必须要手术，切开减压，否则接下来会脑疝，心跳呼吸受到严重影响，那就玩完了。
家属签了字，送手术。
急诊行后颅窝探查术。
无影灯亮起。
手术医生打开病人头颅，切开了脑皮层，登时看到黄白色脓性液体流出，并且有明显恶臭味。
现场所有人都呆住了。
这哪是脑肿瘤啊。
这也不是脑梗死啊。
这是脑脓肿啊！
手术医生后背一阵冷汗，真是走了一辈子夜路，终于见到鬼了。
三番四次的诊断都错了，直到此时此刻打开脑袋，才知道是脑脓肿，是个细菌感染啊，脓液这么多。
引流干净脓液后，送部分脓液和脓壁组织病理检查，过氧化氢及庆大霉素溶液冲洗脓腔，留置引流管。
结束手术。
下台时，手术医生衣服全湿透了，叮嘱管床医生用最好的抗生素和抗厌氧菌抗生素联合治疗。
这么恶臭的味道，是厌氧菌感染可能性大，务必覆盖到了。
大家不明白的是，这么一个严重的脑脓肿，为什么患者就是没有发烧呢，而且多次复查的感染指标也不高，这不符合常理啊。
如果不是打开了病灶，亲眼看到了脓液，谁也不敢说它是脓肿啊。
「这就不是典型的脑脓肿，这是隐匿性脑脓肿啊，就是不典型的意思，总有少数这样的病例，可能是脓肿比较局限，没入血，没有引起全身反应，所以没有发热、感染指标高。」教授分析。
虽然是搞错了，但总算是好事。
脑脓肿怎么都好过脑梗死，更好过脑胶质瘤，更不要说是肺癌脑转移。
脑脓肿是可以治疗的，而且是可以治愈的。
不就是脓肿嘛，就好像皮肤脓肿、肺脓肿一样，只不过这次长的部位不一样，长到脑子去了而已。
医生把这个消息告诉家属的时候，家属痛哭流涕，好在一切都弄明白了。也好在同意了主任的坚持，好在大家的不放弃。
手术后第二天，我去看他的时候，他已经清醒了。
送去化验的组织结果回来了，果然是厌氧菌引起的，难怪脓液那么臭。
患者住了 1 个月左右，各方面都逐步恢复，一般情况良好。
后来复查肺部 CT，那个小肿块还在，没有任何变化，看起来它跟脑脓肿没有任何关系，可能是个普通的肺结节，具体如何，就不是这次讨论的范畴了。
刘先生真是个苦命的病人。
兜兜转转，从头痛，到怀疑脑梗死，先后几次 MRI，认为是脑肿瘤，后来以为是肺癌脑转移，最后手术才知道是脑脓肿，真的是先一步一步跌入地狱谷底，最后置之死地而后生，有一种凤凰涅槃的感觉。
这个病例也告诉我们，病情有时候是很复杂的，医生一开始不能了解事实的全部，不一定能做出准确的判断，这跟医生的经验有关，更加跟病情复杂程度有关。
祝他健康顺利。
科普小课堂
任何一个症状，背后都可能牵扯很多疾病，头痛也不厉害。
很多疾病都会出现头痛，所以头痛真的是一种没有任何特异性的症状。
颅脑病变会头痛，颅外病变也会头痛，一些全身性疾病也会头痛。
比如说颅脑病变，就可以有颅脑感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿），还有脑血管疾病（比如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病等），颅脑肿瘤也会头痛，颅脑外伤、偏头痛、丛集性头痛等等，都会导致头痛。
颅外的病变，比如颈椎病、三叉神经痛、眼睛的、鼻子的、耳朵的、牙齿的疾病都会导致头痛，普通的全身性感染，比如流感、伤寒、肺炎等等都会头痛。
所以说，病人见到的头痛仅仅是一个头痛，而医生见到头痛要考虑的东西很多，要综合患者的病史、其他症状、必要的辅助检查，才能大致了解到底是什么病因导致的头痛。
一般来说，如果是慢性头痛，不至于需要去到急症。
普通的感冒、流感也会有头痛，但一般不剧烈，自己可以买点抗炎镇痛药吃，比如布洛芬、对乙酰氨基酚就可以了。
但如果是短期内突然发生的剧烈头痛，就一定要去医院了，很可能是蛛网膜下腔出血，或者脑出血等。
或者是慢性头痛，但是越来越厉害的，还伴随呕吐等等，也要去医院看，因为可能是颅内肿瘤。
简单地说，就是病原微生物（细菌、真菌等）突破了血脑屏障，进入了大脑而引起的感染，并且是化脓性感染，感染没有及时吸收而是局限在一起了，形成了脑脓肿，并且存在组织坏死。
这是比较严重的疾病，如果不及时诊治会有性命危险。
脑脓肿常见症状就是头痛、发热、食欲不振等等，然后脑脓肿波及不同脑组织会有不同的表现，比如可能引起瘫痪、感觉障碍、性格改变、共济失调等等。
一旦出现上述症状，应尽快就医。备案号:YX115kdMaMm

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