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知乎盐选 2022年12月26日 183 次阅读阅读原文

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核心导读我们抢救过一个女孩，从普通感冒症状到停止呼吸，短短一天。

我们抢救过一个女孩，从普通感冒症状到停止呼吸，短短一天。
解剖结果让我们大吃一惊。因为理论上这种情况很难发生。
事情发生在 11 年前，当时我在外地实习，轮转的科室恰好是急诊科。
由于我喜欢急诊，急诊科老师也喜欢我，所以我当时在急诊科待了整整 3 个月。
这 3 个月来我遇见了上千个病人，其中这个 23 岁的女性患者，在我的记忆里打上了烙印。
病人姓许，2 周前她开始有咳嗽，并且觉得周身乏力。
以为是普通感冒，自己到药店买了药，吃了效果不好，在室友的陪同下又去当地诊所就医。
诊所医生初步考虑也是上呼吸道感染，给予口服药物处理。
但病人仍然有咳嗽、乏力，咳嗽严重时感觉到有心慌，觉得整个心脏要跳出来了一样。
诊所医生提高了警惕，考虑不排除心肌炎可能，尤其是病毒性心肌炎。
要知道，普通的感冒是不可能有心慌的。
普通感冒是局限于上呼吸道的感染，多数是咽痛、发热、乏力、咳嗽等症状。
一旦出现胸闷、心慌，一定要警惕可能是心脏的毛病，尤其是心肌炎。
诊所医生是这样分析的。
口服药物是不行的了，心肌炎需要休息，也需要用些护心的药物，得静脉用药。
于是在诊所打点滴。
打了 2 天，还是没效果。
诊所医生建议病人到市医院（我实习所在地）去检查，做心电图、心脏彩超等，还要抽血查心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、电解质等。
但即便是确诊了心肌炎，也没有非常好的药物。
这个病多数是病毒引起的，我们都没有很好的抗病毒药物，只能够对症支持治疗。
绝大多数心肌炎都是可以自己好的，不用太担心。
只要不是爆发性心肌炎（重症心肌炎）就没问题。
病人不懂什么叫爆发性心肌炎，诊所医生进一步解释了，说以前在大医院学习的时候见过这种病，来势凶猛，是最严重的心肌炎，胸闷、呼吸困难、气喘、休克，根本来不及抢救人就没了。
病人被说怕了，当天就急急忙忙去了市医院。
但由于当天市医院人太多，病人怕麻烦，加上本身也没有太不舒服，以为可以忍忍，就没去医院，又回到了诊所。
诊所医生重新开了些辅助心脏的药物，又开了几个中成药。
嘱咐她好好休息，不要活动，让心脏有个恢复的时间，并且再让患者回到市医院，排队也要排进去，不可大意。
但患者刚大学毕业，没找到工作，钱不多，想到医院花费可能更高，又想到诊所医生说心肌炎绝大多数都是轻症的可以自愈，也没打算去医院住院了。
在诊所拿了药的当天下午，患者咳嗽突然加剧，并且出现胸闷气促。
室友见她情况不妙，赶紧打了 120。
恰好，就是我跟我上级医师一起出的车。
我们的车来到病人身旁时，她已经意识模糊了。口唇青紫，一看就是缺氧。
我当时经验浅，没见过大场面，有点被病人的状况吓到了。
上级医师则经验老道，立即安排吸氧、心电监护、开通静脉通道，并且准备接回医院急诊。
病人的室友也陪同上车，病史都是她提供的。
这几天她们俩都待在一起，所以她很熟悉病人情况。
我们在病人手机找到了她父母的电话，联系了他们，让他们赶往医院。
路上，综合病人之前的发病情况，上级医师考虑是爆发性心肌炎，或者重症肺炎，只有严重的心肺疾病才会导致这么明显的缺氧、发绀。
但由于病人手头上没有任何检查资料，我们也只能靠猜。
在车上我们能做的就是给她吸氧，做心电图，常规补液。
我给她拉心电图时，能感受到她四肢都是冰凉的，血压也是偏低，上级医师说她已经休克了，必须加紧补液抗休克，同时督促司机，车速可以放快一点。
一路上我都心跳很快，一直死死盯着患者，盯着心电监护，生怕她一口气上不来人就没了。
大家没搭过 120 车，可能不知道 120 车司机开车有多猛。
平时我搭他们车都会晕车的，如果不是很急我都会让他们开慢点，转弯缓一点，否则我会吐司机一脸。
但那天，我希望司机能开得快一些，再快一些。
因为我甚至能感觉到，病人的气息似乎在减弱，虽然生命体征还能维持，但我真的特别担心她可能下一秒就不行了。
由于我精神高度集中，那次飙车我竟然没有任何晕车感觉。
但没想到，意外还是发生了。
在距离医院还有十分钟左右路程时，病人突然全身抽搐，大小便失禁。
这把她室友吓了一跳，也吓了我一跳。
那是我第一次这么近距离地观察一个全身抽搐的病人，整张床都在抖动着。
同时心电监护也发出尖锐的报警声，我一瞅心电监护，室颤了，然后很快就心跳呈一直线。
上级医生见势不妙，一触摸颈动脉，没搏动，确认了心跳骤停的存在。
急急忙忙在车上给她气管插管，由于车子开得太快，摇晃有些厉害，上级医师平时 10 多秒就完成的插管操作，那次楞是花了差不多一分钟。
我记得不是太清楚了，反正就是比平时的时间要长。
我也着急忙慌地抓起呼吸球囊，赶紧进行辅助通气。
护士负责推药，主要是肾上腺素，我跟上级医师就轮流胸外按压和球囊通气。
在车厢这么一个密闭的环境里做心肺复苏我是头一回，本身我就有些紧张，再加上车子摇晃，没几下子我就全身湿透了。
那十分钟，过得非常漫长。
上级医师啥话也不说，就是拼命地按压，他的汗水比我还严重，额头、手臂、手掌也全部湿透了。
好不容易回到了急诊室，我们急急忙忙把病人转运到抢救室。
虽然我们一刻也没有停止胸外按压，但病人检查仍然没有生命迹象，又换人继续按压了几十分钟，反复推各种抢救药，均没有效果。
病人脸色惨白，手掉在床外，指甲异常紫绀，那是我第一次这么近距离地观察一个死亡病人。
病人父母终于来了。
上级医师跟家属沟通完后，他们嚎啕大哭。
然后我们停止了胸外按压，检查病人的瞳孔已经极度散大，心音听不到，动脉搏动触不到，没有自主呼吸，全身发绀。
一个年轻的生命，没了。
上级医师好再次回顾了病人的发病情况，考虑是爆发性心肌炎可能性大。
只有爆发性心肌炎，才能解释她如此迅速的病情进展，缺氧，休克，甚至心跳停止等。
在 120 车上发生的抽搐，应该是阿斯综合征了，由于严重的心律失常导致心脏泵血不出，大脑严重缺血，所以会造成抽搐、大小便失禁等脑功能障碍表现。
由于患者病情太过危重，即便及时气管插管辅助呼吸，仍然无济于事。
患者的疾病本质在心脏，是心脏衰竭了，根本来不及抢救。
这跟之前诊所医生告诉患者的一模一样。
患者就这么倒霉，遇到了极少见的爆发性心肌炎。
上级医生感慨，病毒性心肌炎见得多了，绝大多数都是轻微的，病人只有一点胸闷，顶多有点气不够感觉。
但一般休息一段时间，用点药物，慢慢就会好，很少见过这么严重的爆发性心肌炎。
真的是束手无策。
病人舍友吓傻了。
病人父母也瘫死了几次，他们不能明白为什么平时活蹦乱跳的女儿，会突然这样走掉。
他们不得不接受了现实。
很快他们反应过来了，尸体不能火化，不能签字，要个说法。
为什么孩子会无缘无故死掉，医院处置有没有问题，之前的诊所用药有没有问题。
不查个清楚，我们也宁可一起死掉了。
这件事闹大了。
上级医生很无辜，反复跟家属说接到病人的时候病人已经快不行了。根本没机会诊治，一来就是抢救，不存在任何过错。
家属找了熟人，估计也是医生，出主意，质疑为什么我们上了 120 车等到发生抽搐了才气管插管，为什么不早一些时候插管，是不是延误了最佳的抢救时机。
我们百口莫辩，只能说现场病人还是有呼吸的，而且现场环境复杂，也没办法马上就气管插管，转移至 120 车上评估进一步处理是没问题的。
先给吸氧也是合适的，万一气管插管不顺利，病人挣扎等，反而造成更大的缺氧。
各执一词。
多说无益，尸体解剖吧，先搞清楚患者的死因，是不是爆发性心肌炎。
万一有药物过敏可能呢，诊所的药物，急诊科医生的药物，都有过敏可能。
「另外，还查到诊所医生开了中成药，有没有中药中毒可能。」专家说。
另外，病人这个属于猝死，说不定会有心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、脑栓塞等可能呢。只不过时间太紧迫，来不及诊断。
死者父母异常激动，就差在我们急诊科拉横幅了。
那就尸体解剖吧，做好打官司的准备。
尸体解剖结果等了很久才出来，当时我已经离开急诊科了。
但我的上级医师把结果告诉了我，结果是出乎所有人意料。
死者肺动脉干、左右肺动脉都有大量血栓堵住，肺动脉分支也有不少血栓栓塞住。
进一步检查发现，患者的下腔静脉、双侧髂总静脉内有血栓形成。
心脏本身没有梗死，而且不符合爆发性心肌炎改变。
真相大白了。
病人根本不是爆发性心肌炎，
而是死于严重的肺栓塞！
血栓一下子把肺动脉主干分支都堵死了，血液流不过去，没办法跟肺泡的氧气进行氧合。
患者会迅速缺氧，表现为喘憋、气短、呼吸困难，如果这个栓塞不及时解除，患者很快就会出现休克、昏迷、乃至死亡。
遗憾的是，这样大面积的肺栓塞，根本不可能自己溶解掉。
除非医生马上诊断出是肺栓塞，然后第一时间用溶栓药，但从诊断、拿药、推药、等药物起效这个过程，最快最快都要 1 个小时以上。
别说 1 个小时，即便是 1 分钟，对患者来说都已经是无法忍受的了。
大脑缺血超过 5 分钟就会死亡。
有人要问了，那马上开胸手术，切开血管把血栓掏出来不行吗？
行，但是这个耗时更多，患者根本等不及。
而且这个手术创伤这么大，很有可能会因为严重出血而死掉。
所以，手术拿血栓也不现实。
这么突然发病的大面积肺栓塞，任何治疗手段都不会是及时的，等待患者的只有一个选项。
死亡。
家属接受了女儿死于肺血栓栓塞的事实。
那这个血栓怎么来的？
尸体解剖结构也告诉大家了，是因为下腔静脉、髂静脉里头长了血栓，这些深静脉长了血栓，血栓如果足够大了，随时可能脱落，一旦脱落就会循着血流进入肺动脉，造成肺动脉栓塞。
好端端的，我女儿怎么会有这么严重的深静脉血栓形成呢？
一调查，还真被查出来了。
死者生前吃了 3 个月的避孕药。
避孕药？避孕药就会导致她这么严重的血栓形成吗？大家都不敢相信。
避孕药的主要成分就是雌激素和孕激素，避孕药会增加血栓形成的风险，不是说一定会形成。
避孕药本身是非常好的东西，能减少不必要的怀孕，减少流产率，但是极少数人口服避孕药会有这样那样的风险，而且风险因人而异，死者不幸运，她吃避孕药就引起了血栓形成。
这是猜测。
但是这种猜测是符合逻辑的。
尸体解剖结果出来后，诊所医生一直认为的诊断被证明是错误的。
病人不是心肌炎，更加不是爆发性心肌炎。
病人一开始可能就是肺栓塞，只不过刚开始脱落的血栓不多，肺动脉没有完全堵死，所以仅仅表现为咳嗽、胸闷、甚至有点气短、心慌的表现，这时候如果医生足够警惕，应该建议做心脏彩超或者胸部 CTA，就能看得出病人是有肺栓塞的了。
可惜死者第一次来我医院时没有去成，室友是这么说的。
一切都是命。
到后来，血栓突然一下子都脱落了，就跟雪崩一样，迅速堵死了肺动脉主干，血液再也流不过去了，然后悲剧就发生了。
科普小课堂：如何避免肺栓塞的发生？
避孕药这么凶险吗？还敢吃避孕药吗？
当然敢，这样的病例是极其少见的，避孕药的好处远远大于坏处，如果已婚女性暂时不想要孩子，可以用口服避孕药，当然，这样一来风险都在女性这边。我个人想法是建议男方戴避孕套，这是最安全最无副作用的办法。
大家不要被个例吓到了，现实中很多妇女吃避孕药都是没有明显不良反应的，前提是在医生的指导下使用。
爆发性心肌炎真那么恐怖吗？
恐怖。幸运的是，绝大多数心肌炎都是普通的心肌炎，轻症的，不致命。经过休息、保守治疗就能恢复。问题是我们要观察，随时发现有转变为重症心肌炎可能。
重症心肌炎，顾名思义心脏肌肉炎症很厉害，导致心脏的泵血功能障碍，没办法泵血，那就会休克，也没有特异性治疗，重点是对症支持治疗，包括用上 ECMO 等手段。
肺栓塞是什么？如何避免肺栓塞的发生？
简单地说，任何东西堵住肺动脉，都算是肺栓塞，但是最常见的栓子是血栓，所以肺栓塞通常指的是肺血栓栓塞症。
肺栓塞有很多危险因素，任何导致静脉血液瘀滞、静脉内皮损伤、血液高凝状态等因素都可能会诱发肺栓塞，比如创伤/手术、脑卒中、肾病综合征、吸烟、妊娠/产褥期、血小板异常、恶性肿瘤、口服避孕药、长途航空或者乘车旅行等。
要想预防肺栓塞，那就得从上数原因做起，说起来简单，做起来难。普通人一般不会发生肺栓塞，多数是有基础病因的病人容易肺栓塞。备案号:YX11PMDG8QY

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